Zur Behandlung der symptomatischen PAVK stehen neben der konservativen Therapie, der Lyse und der gefäßchirurgischen Rekonstruktion auch die Perkutane Transluminale Ballonangioplastie (PTBA) als ein minimal invasives Verfahren zur Verfügung. Mit der Verfeinerung der Kathetertechnik in den letzten Jahrzehnten können heute zusätzlich auch abtragende Verfahren zum Einsatz kommen. Hierbei ist insbesondere die Rotablation und die ELA zu nennen. Trotz der beeindruckenden primären Erfolgsrate der PTBA ist dieses Verfahren allerdings nach wie vor mit zwei wesentlichen Nachteilen behaftet. Zum einen weist die PTBA hohe Restenosierungsraten auf, die zwischen 50% und 60% liegen und zum anderen lassen sich mit dieser Technik lediglich Läsionen behandeln, bei denen die Passage mittels Führungsdraht möglich ist. Somit ist der Einsatz der PTBA limitiert auf Gefäßstenosen oder auf Okklusionen mit einer Länge von weniger als 5cm. Bei Gefäßverschlüssen mit einer Okklusionslänge größer als 5cm ist der alleinige Einsatz der PTBA häufig nicht erfolgversprechend. Hier besteht die Indikation für den Einsatz von "debulking"-Verfahren wie der ELA.
Gefäßtherapeutische Interventionen
Excimer-Laser-assistierte Angioplastie (ELA)
Abtragung von gefäßverschließendem Material durch Laserstrahlen.
Excimer-Laser-assistierte Angioplastie bei Peripheren Arteriellen Verschlußkrankheit (PAVK)
Abb. 1a: 48-jähriger Patient mit Periphere Arterielle Verschlußkrankheit IIb links seit 18 Monaten. Gehstrecke zur Zeit der i.a. Digitale Subtraktions Angiographie90m. TBQ nach Belastung: 0,98 / 0,53. Die i.a. Digitale Subtraktions Angiographie zeigt einen langstreckigen Verschluß der A. femoralis superficialis links.
Abb. 1b: Kontroll-Digitale Subtraktions Angiographie (KDSA)nach Rekanalisation der langstreckigen Okklusion der A. femoralis superficialis mit einem 2,5 Multifaserkatheter. Die KDSA zeigt das bereits wiedereröffnete Gefäßlumen mit jedoch noch Nachweis von Reststenosen und einer Dissektion.
Abb. 1c: Die abschließende Kontroll-Digitale Subtraktions Angiographie nach ergänzender PTBA zeigt eine vollständig reperfundierte A. femoralis superficialis ohne Anhalt für verbliebene, hämodynamisch relevante Reststenosen. Die Laufbandergometrie vor Entlassung ergab einen TBQ nach Belastung von 0,98/0,91 bei einer schmerzfreien Gehstrecke von >500m.
Technik der Excimer Laser assistierten Angioplastie
Prinzipiell beruht die Laser-Gewebe-Wechselwirkung auf der Absorption von Photonen und der Zeitdauer der Applikation. Dabei wird die absorbierte (deponierte) Energie der Photonen in andere Energieformen (z. B. in thermische, chemische oder mechanische Energie) im Gewebe umgewandelt. In Abhängigkeit von den verschiedenen Wellenlängen der Laserstrahlung findet sich bei der Bestrahlung von Weichteilgewebe eine unterschiedliche Eindringtiefe. Als wesentliche thermischen Wirkungen der Laserstrahlung sind die Koagulation und das Verdampfen von Gewebe zu nennen. Wichtigste Vertreter für photothermische Wechselwirkungen sind der Nd:YAG- und Argon-Laser. In die Gruppe der photoionisierenden, oligothermischen Wirkungen gehören die photoablativen und photodisruptiven Wirkungen (optischer Durchbruch), die durch hohe Leistungsdichten bei sehr kurzer Einwirkzeit (Laserpulse in ns- bzw. im µs-Bereich) charakterisiert sind. Die photoablativen Wechselwirkungen lassen sich mit dem gepulsten Excimer-Laser erzielen. Athermisch definiert sich dabei durch die Größe der thermisch geschädigten Randzone. Bei der Photoablation erfolgt die Abtragung des bestrahlten Gewebes explosionsartig mit mehrfacher Schallgeschwindigkeit, unter geringer thermischer Belastung für das umgebende, nicht bestrahlte Gewebe. Die Schädigungszone des umgebenden Gewebes ist hierbei <50 µm, wobei bei einer thermischen Gewebeabtragung die Beschädigungszonen >50 µm sind.
Platzierung des Ballonkatheters
Aufgeblassener Ballonkatheter
Gefäß nach der Ballondilation
Technik der Excimer-Laser-assistierten Angioplastie
Prinzipiell beruht die Laser-Gewebe-Wechselwirkung auf der Absorption von Photonen und der Zeitdauer der Applikation. Dabei wird die absorbierte (deponierte) Energie der Photonen in andere Energieformen (z. B. in thermische, chemische oder mechanische Energie) im Gewebe umgewandelt. In Abhängigkeit von den verschiedenen Wellenlängen der Laserstrahlung findet sich bei der Bestrahlung von Weichteilgewebe eine unterschiedliche Eindringtiefe. Als wesentliche thermischen Wirkungen der Laserstrahlung sind die Koagulation und das Verdampfen von Gewebe zu nennen. Wichtigste Vertreter für photothermische Wechselwirkungen sind der Nd:YAG- und Argon-Laser. In die Gruppe der photoionisierenden, oligothermischen Wirkungen gehören die photoablativen und photodisruptiven Wirkungen (optischer Durchbruch), die durch hohe Leistungsdichten bei sehr kurzer Einwirkzeit (Laserpulse in ns- bzw. im µs-Bereich) charakterisiert sind. Die photoablativen Wechselwirkungen lassen sich mit dem gepulsten Excimer-Laser erzielen. Athermisch definiert sich dabei durch die Größe der thermisch geschädigten Randzone. Bei der Photoablation erfolgt die Abtragung des bestrahlten Gewebes explosionsartig mit mehrfacher Schallgeschwindigkeit, unter geringer thermischer Belastung für das umgebende, nicht bestrahlte Gewebe. Die Schädigungszone des umgebenden Gewebes ist hierbei <50 µm, wobei bei einer thermischen Gewebeabtragung die Beschädigungszonen >50 µm sind.
1. Patientenaufklärung
Bei geplanten Eingriffen spätestens am Vortag.
Patientenaufklärung vor Untersuchungsbeginn nur bei Notfallindikation.
Bei Kindern unter 16 Jahren gilt das schriftliche Einverständnis beider Erziehungsberechtigen bzw. eines Erziehungsberechigten, der ggf. für beide unterschreibt.
Bei bewusstlosen Notfallpatienten kann nach dem Grundsatz der mutmaßlich Zustimmung verfahren werden, hier gilt stellvertretend das schriftliche Einverständis des zuweisenden Arztes.
Begleiterkrankungen
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Hyperthyreose, Knotenstruma |
Kontrolle des TSH-Wertes, Irenatbehandlung |
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Niereninsuffizenz |
Kreatinin < 1,5mg/dl: Kontrastmittelgabe unbedenklich Kreatinin 1,5-1 mg/dl; Patienten gut hydrieren Kreation > 1mg/dl: Rücksprache mit den Nephrologen! Hämodialyse nach der Angiographie durchführen |
Interaktionen mit Medikamenten
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Marcumar |
1 Woche vor der Untersuchung absetzen. Ersatzmedikament Fraxiparin. Kontrolle des Quickwertes! |
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Glucophage |
2 Tage vor Untersuchung absetzen |
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Kontrastmittelallergien |
Prämedikation mit Solu-Decortin H, Cemehexal und Tavergil Bei schwerer KM-Allergie: Vorbereitung nach Lasser-Schema ggf. Alternativuntersuchung (MRT) |
Laborwerte
Blutwerte dürfen nicht älter als zwei Wochen (TSH 4 Wochen) sein.
Vorliegen müssen:
Kleines Blutbild mit Thromozyten, Kreatinin, evt. TSH
Bei macumarisierten Patienten Gerinnungswerte, d. h. TPZ, PTT und INR
Bei Chemoembolisation der Leber zusätzlich Leberenzyme, Bilirubin und CHE
Untersuchungs- bzw. Interventionstag
Vorbereitung zur ELA
Nahrungskarenz:
6h vor der Untersuchung darf der / die Patient/in nicht mehr essen, trinken und rauchen.
Medikamente, die oral genommen werden, und Insulin können nach Absprache mit dem behandelten Arzt genommen werden.
Patientenaufklärung
Bei geplanten Eingriffen spätestens am Vortag.
Patientenaufklärung vor Untersuchungsbeginn nur bei Notfallindikation.
Bei Kindern unter 16 Jahren gilt das schriftliche Einverständnis beider Erziehungsberechtigten bzw. eines Erziehungsberechtigten, der ggf. für beide unterschreibt.
Bei bewusstlosen Notfall-Patienten kann nach dem Grundsatz der mutmaßlichen Zustimmung verfahren werden, hier gilt stellvertretend das schriftliche Einverständnis des zuweisenden Arztes.
Einschlußkriterien für die ELA
Indiziert ist die ELA bei Patienten mit PAVK im Stadium II bis IV nach FONTAINE. Patienten mit einer länger als sechs Monate anhaltenden Claudicatio und einer reduzierten Gehstrecke zwischen 200 und 500m können, bei deutlicher Einschränkung der Lebensqualität, ebenfalls der ELA zugeführt werden. Insbesondere Patienten mit einzelnen oder multiplen, subtotalen oder totalen Stenosen in der Beckenstrombahn, der Oberschenkelarterie bzw. der A. poplitea können mit der ELA behandelt werden, sofern Anschlußgefäße mit einem ausreichenden Blutfluß vorhanden sind. Die Erfahrung der letzten Jahre zeigte, daß auch Verschlußstrecken > 20cm mit der ELA erfolgreich rekanalisiert werden können. Die Indikation zu einer ELA sollte anhand einer technisch einwandfreien, aktuellen DSA gestellt werden.
Erfolgsrate
Arterieller Verschluss vor und nach einer Laserbehandlung
Mit der ELA der Beckenregion gelingt in 94,3% eine erfolgreiche Rekanalisation. Die Rekanalisationsrate sinkt auf 78% für Verschlußlängen zwischen 3 und 7cm. Nach erfolgreicher Laserrekanalisation mit einem 7F- oder 9F-Laserkatheter schließt sich eine lokalisierte, konventionelle PTA an. Zusätzlich besteht häufig die Indikation zur Stentimplantation, insbesondere bei Nachweis von verbliebene Reststenose von >50%, und interventionsbedingten Dissektionen. Eine sorgfältige Interventionsplanung unter Verwendung einer CT-Angiographie der Beckengefäße ist präinterventionell unabdingbar. Mit dieser Technik kann der exakte Gefäßverlauf wie auch der Grad und die Lokalisation von Verkalkungen dokumentiert werden.↵
A. femoralis superficialis: Für subtotale Stenosen oder Verschlüsse von einer Länge bis zu ca. 3 cm kann eine primäre Erfolgsrate von 95% erzielt werden. Bei Verschlußlängen zwischen 3 und 7cm liegt die primäre Erfolgsrate bei > 90%. Die primäre Erfolgsrate sinkt für Verschlußlängen zwischen 7 und 12 cm auf ca. 76%. In der Mehrzahl der Fälle ist eine primär nicht erfolgreiche Rekanalisation in diesen Gruppen durch die Tatsache bedingt, daß es nicht gelingt, das distale Wiederanschlußsegment zu erreichen. Konsekutiv läßt sich für Verschlußlängen der A. femoralis superficialis zwischen 12 und 42 cm eine weitere Abnahme der primären Erfolgsrate auf 71% beobachten. Nach der erfolgreichen Laserrekanalisation erfolgt eine gezielte PTA von verbliebenen Stenosen. Dadurch läßt sich die Wahrscheinlichkeit von dilatationsbedingten Gefäßdissektionen deutlich reduzieren.↵
A. poplitea: Die ELA im Bereich der A. poplitea einschließlich der Trifurkation ist technisch möglich, besitzt allerdings aufgrund der mit der PAVK vergesellschafteten Affektion der Unterschenkelgefäße eine niedrige primäre Erfolgsrate von ca. 72%. Unsere bisherigen Erfahrungen in diesem Gefäßabschnitt zeigten, daß eine sog. "Stand-alone"-Laserrekanalisation mit einem 6F- bzw. 7F-Multifaserkatheter zu bevorzugen ist und nicht durch eine kombinierte Ballonangioplastie ergänzt werden sollte. Aufgrund der noch relativ geringen Patientenzahl in dieser Gefäßgruppe läßt sich eine abschließende Stellungnahme zur Wertigkeit der "Stand-alone"-Laserrekanalisation zur Zeit noch nicht treffen.