Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Sehr geehrte Leser, liebe Patientin und Patient,

auf den folgenden Seiten möchten wir Sie über die Möglichkeit einer Trans-Arterielle perkutane Chemoembolisation (Trans-Arterial Chemo-Embolisation) informieren.

Gesundes Lebergewebe wird zu 75% über das Portalvenensystem und nur 25% vom arteriellen Blutstrom versorgt. Demgegenüber werden Lebertumoren bis 95% über die Leberarterien versorgt. Die Embalisation der Leberarterien bewirkt ischämische Nekrosen im Tumorgewebe, während das normale Lebergewebe durch die ausreichende portalvenöse Perfusion geschont wird. Zusätzlich werden durch die arterielle Einbringung der Chemotherapeutika in die Leberarterien im Lebergewebe bis zu 100 fach höhere Konzentration gegenüber einer systemischen Chemotherapie erreicht, bei weniger stark ausgeprägten Nebenwirkungen. Durch die Unterbindung des arteriellen Blutstroms wird die Wirkungszeit der Chemotherapeutika um Stunden bis Wochen verlängert. Zur Behandlung von Lebermetastasen stehen verschiedenen Therapieformen zur Verfügung.
Hierbei stehen neben der chirurgischen Entfernung, die in unserer Abteilung durchgeführte laserinduzierte Thermotherapie (LITT) oder andere örtlich abtragende Verfahren zur Verfügung. Neben den örtlich Verfahren könneb aber auch verschiedene systemisch medikamentöse Ansätze (Chemotherapie) aber auch transarterielle Verfahren wie die TACE angewendet werden. Therapiewahl, Kombination der einzelnen Verfahren und auch Zeitpunkt des Therapiebeginns sind nicht standardisiert und werden den Bedürfnissen der Patienten angepaßt.

Erfahrungsberichte von Patienten nach ihrer TACE

 

Indikationen

für die Durchführung der transart. Chemoembolisation:

• fehlende Resektabilität (chirurgisch oder durch laserindizierte Thermotherapie) der Lebermetastasen, intraoperativ oder bildmorphologisch durch CT oder MRT diagnostiziert
• Nichtansprechen auf eine systemische Chemotherapie

Voraussetzungen

zur Durchführung der transart. Chemoembolisation:

• normale Gefäßarchitektur, die eine Perfusion beider Leberlappen erlaubt
• offene Pfortader
• kein Aszites
• ausreichende Leberfunktion
• guter Allgemeinzustand des Patienten

Vorteile

der transart. Chemoembolisation:

• geringe Belastung für den Patienten
• komplikationsarme Anwendung bei guter Lebensqualität
• deutlich verkürzter Klinikaufenthalt
• Reduktion der Tumorwachstumsgeschwindigkeit / Regreß des Tumors

Patient mit einem HCC (Hepatozelluläres Karzinom)

Prinzip

Das Therapieverfahren der TACE basiert auf der selektiv regionalen Applikation einer chemotherapeutischen Substanz mit anschließender Okklusion. Daher stellen die Zytostatikakonzentration innerhalb eines Tumors sowie die arterielle Hypervaskularisation
des Tumors die entscheidenden Parameter dar, die das Ausmaß der Tumorzerstörung definieren. Zusätzlich erlaubt die Kombination der Chemotherapie und der Ischämie innerhalb des Tumors synergistische Effekte, um eine maximale Tumornekrose zu erzielen. Mittels TACE wird eine hohe Dosis des Chemotherapeutikums gezielt an die Tumorzellen herangebracht, wobei die Kontaktzeit zwischen den Zytostatika und den Tumorzellen verlängert wird. Damit ist auch das Ausmaß
der Embolisateinlagerung ein wichtiger Parameter. Das gesunde Leberparenchym wird dabei geschont werden.

Technik

Vor der Chemoembolisationsbehandlung sollten die Patienten eine Nahrungskarenz von 6 h einhalten, wobei klare Flüssigkeiten oder notwendige Medikamente bis 2 h vor dem Eingriff eingenommen werden können. Um Akutbeschwerden in Form von Oberbauchschmerzen oder Übelkeit während der TACE zu reduzieren, wird dem Patienten standardisiert über einen intravenösen Zugang ein Opioid und gegebenenfalls auch Glukokortikoide verabreicht. Vor der Behandlung werden alle Patienten über Nebenwirkungen und die Risiken des Verfahrens aufgeklärt. Im Vordergrund steht die Möglichkeit eines Embolisationssyndroms, das bei 5–50% aller TACE-Eingriffe in unterschiedlicher Ausprägung auftreten kann. Das Embolisationssyndrom hat unterschiedliche Auswirkungen wie Schmerzsymptomatik, Fieber, Übelkeit und Erbrechen und kann einige Stunden bis zu einigen Tagen anhalten. Im Rahmen der angiografischen Intervention wird für die primäre Darstellung der Aorta abdominalis ein Pigtail-Katheter eingesetzt. Der Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior werden mittels Kobra- oder Sidewinderkatheter
sondiert. Sämtliche tumorversorgenden Arterien sowie deren mögliche Kollateralen werden dargestellt und eine indirekte Splenoportografie über die A. mesenterica superior und/oder
A. lienalis durchgeführt. Diese angiografischen Serien sollen die Normvarianten der leberversorgenden Gefäße abbilden, und das Vorliegen eines arteriovenösen oder
arterioportalen Shunts sowie auch eine partielle oder komplette Thrombose der Vena portae ausschließen. Für die Lokalisation des Tumors werden die früharteriellen und spätvenösen
Phasen aus den angiografischen Serien evaluiert. Abhängig von Tumorgröße, Lokalisation und Gefäßtopografie wird anschließend die selektive/superselektive Platzierung des Katheters
vorgenommen. Aufgrund der Gefahr von Gefäßspasmen ist es empfehlenswert, einen Mikrokatheter (2,3–3 F) zu benutzen, der in Koaxialtechnik superselektiv in die regionalen
Segmentarterien positioniert wird. Die Applikation der Embolisatemulsion erfolgt unter gepulster Durchleuchtung. Hierbei muss ein Reflux in die A. lienalis, die A. gastrica sinistra sowie
auch in die A. gastroduodenalis und A. cystica verhindert werden. Vergleichende Studien zeigen, dass die Überlebensraten nach TACE für Patienten mit interventionell zu beherrschenden
Gefäßanomalien und bei Kollateralkreisl
aufen mit denen bei normalen topografischen Verhältnissen vergleichbar sind.

Eingriff

Vor dem Eingriff wird mit Hilfe modernen digitalen Bildgebenden Verfahren ein digitaler Plan erstellt, um das Embolisat so genau wie möglich in das Tumor Gewebe zu indizieren.

3D Darstellung der Leberarterien mit dem Spezialroboter Artis Zeego

 

Graphische Darstellung der TACE Therapie in der Leber
Quelle: Dr. med. Nagy Naguib, Größe: 9,1 MB , Dauer: 01:43 min

 

Nebenwirkungen

Ein Postembolisations-Syndrom (PES) mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Fieber kann gem
äß unserer Erfahrung bei 10% bis zu 90% der TACE-Zyklen auftreten, hä
ngt jedoch ab von der selektiven Technik und dem Volumen des Zytostatikums und des Embolisats. Nach eigenen Daten liegt die Frequenz eines PES bei 3–5%. Die Ätiologie des PES ist nicht vollstä
ndig geklä
rt; es liegt am ehesten die Kombination einer Gewebeisch
ämie und eines inflammatorischen
Effektes der Chemoembolisation zugrunde. Die Entwicklung einer PES beeinflusst das postinterventionelle Prozedere und macht hä
ufig eine Hospitalisierung notwendig. Die Raten der relevanten Komplikationen nach TACE reichen von 2% bis 7% je nach Technik und Erfahrung des interventionellen Teams. Die TACE wird an vielen Zentren ambulant oder stationär durchgeführt. Die H
äufigkeit eines PES bei den Patienten mit Embolisation plus Chemotherapie (TACE) gleicht an Frequenz und Intensitä
t dem Patientenkollektiv, das nur eine Embolisation erhä
lt. Daraus ist zu folgern, dass die isch
ämischen Effekte bei der hepatischen Chemoembolisation im Vordergrund stehen. Die Faktoren, die die Manifestation eines PES beeinflussen können, sind die unbeabsichtigte Embolisation der Gef
äße zur Gallenblase, die Tumorgröße, das embolisierte gesunde Leberareal, die Anzahl vorausgegangener TACE-Zyklen und die Dosis der Chemotherapie. Bei repetitiver TACE wird h
äufig eine verringerte Rate an PES beobachtet. Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der TACE ist die Leberfunktionsstörung bis hin zum Leberausfall; in der Mehrzahl der Fä
lle dauert die Verschlechterung der Leberfunktion
weniger als eine Woche und ist reversibel. Chan et al. analysierten prospektiv die Risikofaktoren, die die Entwicklung eines akuten irreversiblen Leberversagens nach TACE begünstigen: Diese sind einmal eine hohe Menge an Zytostatika (u. a. Cisplatin), ein initial hohes Serumbilirubin > 2,5 mg/dl, ein reduzierter Quick-Wert und eine fortgeschrittene Leberzirrhose. Bei Beachtung dieser Werte fand sich nur bei 3% der Patienten mit TACE ein irreversibler Leberausfall. Bei dieser
Gruppe sind jedoch die Überlebensraten der Patienten im Vergleich zu den Patienten ohne irreversiblen hepatischen Ausfall deutlich reduziert.

Erfahrungsberichte von Patienten

Lieber Herr Prof. Dr. Vogel,
sehr euphorisiert bin ich gestern Abend nach der ersten Embolisations-Sitzung wieder nach Hause gefahren mit einem tiefen Gefühl der Genugtuung, in einer für mich sehr bedeutsamen Lebenssituation die richtige Entscheidung getroffen zu haben. Warum?
In gründlichen Gesprächen mit 5 Chefchirurgen deutscher Leberzentren wurde mir klargemacht, dass die offene OP zur Entfernung meiner 3-4 Lebermetastasen der richtige Weg sei, nicht zuletzt auch wegen meiner Pfortaderthrombose. Systemische Behandlung war sicher auch eine Option, war mir aber wegen der Biopsie zu risikoreich. Da erreichte mich im Auto gegen 21:00 Uhr Ihr Telefonat. Ich hatte Sie per E-Mail kontaktiert. Knackig und präzise vermittelten Sie mir, das Sie mit einer Kombination aus Embolisation und Ablation das Problem viel schonender in meinem Alter ( 77 Jahre) lösen könnten. Uups das war doch ein Fingerzeig Gottes. Aber seriös? Uups eine Internetrecherche machte mir schnell deutlich, dass ich die Chance hatte, mit einem der weltbesten und erfahrensten Radiologe mein Leberproblem auf eine schonende aber sehr effektive Weise in den Griff zu bekommen. Wumms, das war es. Schnell wurde ein Termin gefunden und ich fühle mich nach der ersten Sitzung glücklich und gedrängt, Ihnen diese Zeilen zu schreiben. Denn was habe ich gestern erfahren?
Zuerst 1,5 Stunden nervige Wartezeit aber dann einen Professor, der soviel Ruhe, Gelassenheit, Empathie, Interesse ausstrahlte, dass man nicht anders konnte als zu denken, in dessen Händen bist Du sicher aufgehoben. Und das mit einem technischen Equipment, das seines gleichen sucht. Aufgemotzter Tesla 3 MRT von Siemens, höchstauflösendes Röntgengerät und des Professors sichere Hand für die verschiedenen Kanülen und Medikamente. Hätte es für mich noch eine andere Wahl geben können? Definitiv eine riesiges NEIN.
Nun sitze ich am nächsten Tag auf der sonnigen Terrasse, habe wieder Lebenslust gewonnen, problemlos heute morgen meine 3,5 km lange Walking-Runde gedreht, keine gravierenden Schmerzen in der Leiste gespürt und das bisschen Sodbrennen und Bauchkrummeln ausgeblendet und auf mitgegebene Medikament verzichtet. Sogar gestern Abend nach der Heimkehr noch eine Flasche Altbier getrunken und ein Gläschen Rosé mit meiner Frau. Was will ich mehr?
Doch noch eins. Ein Danke auch an Ihre Mitstreiter. Hier wird eine exzellente von Ihren vorgelebte Führungskultur spürbar. Was Sie mir persönlich in dieser kurzen Zeit vermittelten, geben Sie auch täglich an Ihre Mitarbeiter. Und das ist neben dem technischen Equipment ein unverzichtbares Asset für Ihre exzellente Arbeit. Sie verstehen es, Patienten und Mitarbeiter mitzunehmen auf eine zuverlässige, kompetente Weise, was großes Vertrauen schafft. Daher zum Schluss auch noch einen Gruß an Ihre Sekretärin Frau Ossmann ( sie war die Einzige, deren Namen wir behalten haben). Wir hatten gegen 19:30 Uhr nach dem CT mit ihr noch einen sehr lustigen Abschied. So macht good-buy auch auf dieser Ebene noch Spaß.
Mit großer Zuversicht sehe ich daher dem zweiten Termin in 2,5 Wochen entgegen mit der sichern Hoffnung, dass Sie mit meiner Behandlung Ihre Statistik deutlich verbessern. Ich mache alles mit, was Sie verantworten können und für richtig empfinden.
In Dankbarkeit und mit herzlichen Grüßen

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Weitere Informationen zur Transarterielle Chemoembolisation-Therapie

Fachbeiträge und wissenschaftliche Studien zur Transarterielle Chemoembolisation (TACE)