MR-Mammographie

Sehr geehrte Leser, liebe Patienten und Patientinnen,

Auf den folgenden Seiten möchten wir Sie über die Möglichkeit einer MR-Mammographie an unserem Institut informieren.

Historie:

Nach dem Entstehen der ersten MRT-Bilder von einem Menschen 1977 und der Einführung des ersten Kontrastmittels "Magnevist" für die MRT im freien Handel im Jahre 1988 wurde die MRT schon bald auch -zunächst nur in klinischen Studien- im Bereich der weiblichen Brust eingesetzt. Bei der Evaluierung der MRT zur Diagnostik des Mamma-Karzinoms war Frau Heywang-Köbrunner maßgeblich beteiligt. Bereits 1986 veröffentlichte sie erste Ergebnisse (1) über den Einsatz der kontrastverstärkten MRT in der Brustdiagnostik. Die technischen Probleme zu Beginn der MR-Ära bestanden zum einen in der geringen zeitlichen Auflösung der damaligen MR-Geräte und zum anderen in der für die Untersuchung der Brüste nicht geeigneten Spulentechnologie. Daher konnten initial lediglich statische Untersuchungen angefertigt werden und es wurde nur eine Seite abgebildet. Die Spulen zur simultanen Abbildung beider Brüste wurden erst im weiteren Verlauf entwickelt. Seit vielen Jahren ist die simultane Abbildung beider Brüste mit dynamischen Sequenzen vor und während der Kontrastmittelapplikation obligatorisch.
Darüber hinaus können beim Auftreten unklarer Läsionen seit Mitte der 90-er Jahre MR-gesteuerte Biopsien sowie MR-gesteuerte präoperative Markierungen durchgeführt werden. Auf diesem Wege kann bei entsprechender Indikationsstellung die hohe Sensitivität des Verfahrens genutzt werden und ähnlich wie bei der Sonographie in unklaren Fällen eine histologische Abklärung erfolgen.

Technik:

Bei der MR-Untersuchung des menschlichen Körpers werden sowohl ein Magnetfeld, das je nach Gerät ca. 15000 mal so groß ist wie das der Erde, als auch Hochfrequenzwellen, die im Bereich der UKW-Wellen liegen, angewendet. Mit Hilfe komplizierter Rechenalgorithmen (Fourriertransformation) können dann ähnlich wie bei der Computertomographie zweidimensionale Bilder angefertigt werden. Bei der MR-Untersuchung der Mamma handelt es sich um eine MR-Untersuchung, die aufgrund der gleichzeitig erforderlichen hohen räumlichen und zeitlichen Auflösung eine spezielle Technik voraussetzt. Der aktuelle Stand der Mamma-MR-Technik beinhaltet die dynamische simultane Untersuchung beider Mammae mit fettunterdrückten hochauflösenden T1-gewichteten 3D-Sequenzen vor und nach Applikation von GD-DTPA in axialer oder koronarer Schichtführung. Als Zielvorgabe für die Kontrastmitteldynamik gilt eine zeitliche Auflösung von ca. 90 Sekunden pro Einzelsequenz bei einer Schichtdicke von maximal 3 mm. Im Verlauf der dynamischen Untersuchung werden mindestens 5 Messungen nach intravenöser Kontrastmittelapplikation angefertigt, wobei die modernsten MR-Geräte mittlerweile eine Schichtdicke von bis zu 1 mm mit spektraler Fettsättigung bei einer angemessenen zeitlichen Auflösung ermöglichen.
Zusätzlich werden axiale T2-gewichtete Sequenzen sowie koronare T1-gewichtete Sequenzen und darüber hinaus vielfach zusätzlich maximal hochauflösende T1-gewichtete Sequenzen zur Abbildung der Tumormorphologie angewandt. Nach Ende der Untersuchung werden die dynamischen Sequenzen von der nativen Sequenz subtrahiert und 3D-MIP (Maximum-Intensitätsprojektionen) berechnet. Auffällige Läsionen mit frühzeitigen und höhergradigen Anreicherungen werden mit Hilfe eines speziellen Auswerteprogramms bezüglich der Signalintensitäten im zeitlichen Verlauf analysiert.
Für die MR-gesteuerten Biopsien ist nicht nur eine spezielle Spule, die einen seitlichen Zugang zur Brust erlaubt, erforderlich, sondern auch eine Software, die Koordinaten der zu biopsierenden/markierenden Läsion berechnet. Außerdem sind spezielle Materialien der Biopsie-/Markierungsnadeln notwendig, da die handelsüblichen Materialien nicht nur vom Magnetfeld angezogen werden, sondern auch einen Auslöschungsartefakt verursachen, so dass eine Lagekontrolle mit dem MRT nicht möglich wäre. MR-kompatible Materialien bestehen zumeist aus Titanlegierungen und sind in großer Anzahl auf dem Markt erhältlich.

Methodik:

Zunächst wird die Patientin über die Untersuchung ausführlich aufgeklärt. Die Aufklärung sollte als Minimum beinhalten, dass die Untersuchung für den menschlichen Körper gleichermaßen unschädlich ist wie eine Ultraschalluntersuchung, dass keine Röntgenstrahlung appliziert wird, dass man alle Metallteile vor der Untersuchung ablegen muss, dass ein lautes Klopfgeräusch zu hören sein wird, dass die Untersuchung ca. 30 Minuten dauern wird und Bewegungslosigkeit in der Zeit unbedingt erforderlich ist. Hilfreich ist es, der Patientin zu erklären, dass sich nichts innerhalb des "Tunnels" auf die Patientin zubewegen wird und dass das Kontrastmittel sehr gut verträglich ist. Bei stark ausgeprägter Neigung zu allergischen Reaktionen kann eine Prämedikation erfolgen. Eine Interaktion mit dem Schilddrüsenstoffwechsel sowie eine Schädigung der Nieren muss bei den paramagnetischen MR-Kontrastmitteln nicht befürchtet werden. Wichtig hingegen ist eine ausführliche Anamnese bezüglich vorhandenen Metallimplantaten, da die einzige Gefahr für die Patientin während des Aufenthalts im Magnetfeld von bestimmten Implantaten, z. B. einem Herzschrittmacher oder einem Aneurysmaclip, im Bereich der cerebralen Gefäße ausgeht. Die meisten der heute implantierten Herzklappen sowie Portsysteme sind keine Kontraindikation zu einer MR-Untersuchung, wobei im Einzelfall entschieden werden und ggf. vom Hersteller des Implantats eine Unbedenklichkeitsbescheinigung eingeholt werden muss. Ein peripherer venöser Zugang wird gelegt sowie gesichert und die Kontrastmittelpumpe angeschlossen. Dann wird die Patientin mit jeweils einer Spule pro Brust, die in eine Lagerungshilfe eingearbeitet sind, auf dem Bauch liegend in den Magneten eingebracht. Die modernen MR-Systeme sind so gestaltet, dass die Prozentzahl der Patientinnen, die aus Klaustrophobiegründen die Untersuchung nicht durchführen können, sehr gering ist. In diesen seltenen Fällen kann eine medikamentöse Ruhigstellung erfolgen.

Indikation:

Da die MR-Untersuchung methodisch aufwendig und das teuerste der bildgebende Verfahren ist, sollte die Indikation sorgfältig unter Nutzung der Vorteile des Verfahrens gestellt werden. Die Hauptindikationen zur MR-Untersuchung der Mamma sind
(entsprechend der aktuellen Literatur):

1. Ausschluss von Mamma-Ca-Rezidiven bei stattgehabtem Mamma-Ca und sonographisch wie mammographisch unklarem Befund;
2. Frauen nach Implantateinbringung aus kosmetischen oder onkologischen Gründen zur Frage eines Mamma-Ca oder eines Implantatdefekts;
3. Patientinnen mit einer Metastasierung bei unbekanntem Primarius (CUP-Syndrom);
4. Patientinnen mit nachgewiesenem Mamma-Ca und dem Verdacht auf ein multifokales/- zentrisches oder ein contralaterales Mamma-Ca;
5. Erweiterte Früherkennungsuntersuchung bei Frauen mit Genmutationen (Empfehlung der Deutschen Krebshilfe BRCA ½-Projekt);

Sinnvolle Indikationen in Einzelfällen sind:

1. Frauen mit mammographisch und sonographisch nicht oder eingeschränkt zu beurteilender Brust
2. Frauen mit einem mammographischen und/oder sonographischem Befund ohne Möglichkeit einer Stanzbiopsie aufgrund zu geringer Größe oder nicht möglicher Zuordnung in der "zweiten Ebene"
3. Bei Frauen mit stattfindender neoadjuvanter Chemotherapie zum präoperativen Nachweis der Größe, Beschaffenheit und Lokalisation eines ggf. vorhandenen Resttumor
4. Bei Frauen zur präoperativen Drahtmarkierung im Falle einer klinisch / sonographisch / mammographisch kompletten Remission

Auswertung

Bei der Auswertung werden sowohl Kriterien aus der dynamischen als auch aus der "statischen" Untersuchung herangezogen.

Auswertung der "statischen" Untersuchung:
Die Dignitätsbeurteilung des "statischen", also der konventionellen Einzelbilder der MR-Untersuchung folgt den Kriterien, die aus der Mammographie und Sonographie bekannt sind. Sternförmige, schlecht abgrenzbare Befunde oder duktal angeordnete Befunde sprechen eher für Malignität, während scharf abgrenzbare Befunde mit runder oder ovalärer Konfiguration im Sinne eines eher benignen Befunds zu interpretieren sind. Ringförmige und inhomogene Anreicherungsmuster sind häufiger bei Malignomen, homogene Anreicherungen häufiger bei benignen Tumoren nachweisbar. In der T2-Gewichtung wird nach regionalen Ödemen und Hautverdickungen gefahndet, insbesondere wenn sie eine Läsion umgeben oder in der Haut lokalisiert sind. Auch zur Konsistenzbeurteilung wird die axiale T2-Gewichtung herangezogen, da hier flüssige Befunde mit hohem Signal abgebildet werden. Lipome lassen sich bereits in der nativen T1-Gewichtung eindeutig diagnostizieren. Sogar der Proteingehalt lässt sich mit dem hohen Nativsignal in der nativen T1-Gewichtung diagnostizieren. Zusätzlich werden in den "statischen" koronaren Sequenzen die Lymphknoten bezüglich Größe und Morphologie sowie nach Position beurteilt. Anhand des M. pectoralis minor lassen sich die Level 1-3 leicht zuordnen. Eine Größe von mehr als 15mm sowie eine fehlende Verfettung des Lymphknotens sprechen für einen Tumorbefall. Die Auswertung der Kontrastmitteldynamik ist bei Lymphknoten zumeist nicht sinnvoll, da hier auch bei nicht befallenen Lymphknoten häufig eine "maligne" Dynamik nachweisbar ist. Für die Dignitätsbestimmug der Lymphknoten mittels MRT kann im Bedarfsfalle ein eisenhaltiges "superparamagnetisches" Kontrastmittel eingesetzt werden, das sich im Retikulo-Histiozytären System anreichert und physiologische Lymphknoten im MR-Bild nach KM-Applikation mit einem Signalverlust abbildet. Im Falle eines Tumorbefalls des Lymphknotens bleibt eine Kontrastierung des Lymphknotens aus. Auswertung der "dynamischen" Untersuchungen:
Zur Auswertung der "dynamischen" MR-Untersuchung der Brust werden neben einer nativen auch mindestens 5 Sequenzen nach Kontrastmittelapplikation in ein spezielles Auswerteprogramm geladen. Bei einer Schichtdicke von 1-2.5 mm rechnet man in der Regel pro Sequenz mit ca. 60-80 Bilder für die komplette Abbildung beider Brüste, so dass zwischen 360 und 480 Bilder bei der Auswertung analysiert werden müssen. Zunächst werden die Subtraktionen und Einzelbilder nach höhergradigen Kontrastmittelanreicherungen sorgfältig durchgemustert, um fragliche oder suspekte Läsionen herauszufinden. Nach dem Notieren der Schichtposition folgt das Markieren der Läsion in dem Auswerteprogramm, so dass eine Kurve resultiert, die übersichtlich und objektiv angibt, welche Signalintensitäten innerhalb der Läsion zu welchem Zeitpunkt erreicht werden. Diese Anzeige kann entweder absolut oder prozentual skaliert werden. Entscheidend für die MR-tomographische Differentialdiagnose ist bei der dynamischen Auswertung die Initialphase, also die prozentuale Anreicherung in der ersten Sequenz sowie der postinitiale Verlauf der Kurve. Für benigne Läsionen sind späte, geringgradige und anhaltende Anreicherungen typisch, wohingegen maligne Läsionen durch frühzeitige, hochgradige Anreicherungen und entweder ein Plateau- oder ein so genanntes Auswaschphänomen charakterisiert sind. Die Kriterien aus den dynamischen und den statischen Untersuchungen werden bei der MR-Mammographie in dem sogenannten "Göttingen-Score" zusammengefasst. Im Rahmen der Beurteilung mittels des Göttingen-Scores werden für die unterschiedliche Ausprägung bestimmter Kriterien Punkte vergeben, so dass über die Summenpunktzahl eine abschließende Beurteilung möglich wird. Die Wertigkeit der Auswertekriterien wird in der Diskussion der vorhandenen Literatur zusammengefasst.

Zusammenfassung:

Die MR-Untersuchung der Mammae ist ein hochempfindliches Verfahren, das vor allem zum Nachweis invasiver Karzinome geeignet ist und unter Beachtung der geeigneten Indikationen eingesetzt werden sollte. Werden alle vorhandenen Auswertekriterien genutzt, ist das Verfahren von großem klinischem Nutzen. Beachtet werden sollte auch der Untersuchungszeitpunkt bezogen auf den Zyklus vor allem bei jüngeren Patientinnen. Wie Müller-Schimpfle et al (14) nachweisen konnten, sind die Zyklustage 7-20 optimal zur Untersuchung geeignet, während mit dem Einsatz der MRT an den Tagen 21-6 unnötig viele falsch positive Befunde riskiert werden.
Im Falle fraglich hormonell induzierter, nicht pathologisch Herdbefunde in der MR-Mammographie sollte eine Kontrolluntersuchung nach mindestens 4 Monaten erwogen werden. Betsch et al (15) konnten in einer Publikation aus dem Jahre 2001 zeigen, dass MR- Kontrolluntersuchungen die diagnostische Sicherheit erhöhen können. Im Falle weiterhin oder zunehmend suspekter Befunde muss jedoch eine histologische Abklärung erfolgen. Zur Abklärung von ausschließlich MR-tomographisch darzustellender Befunde muss unbedingt die Möglichkeit einer MR-gesteuerten Biopsie/Markierung genutzt werden. Wird ein mutmaßliches sonographisches oder mammographisches Äquivalent für den Herdbefund in der MR-Mammographie gefunden, so muss eine MR-Kontrolle nach Einbringung eines MR-kompatiblen Markierungsdrahtes durchgeführt werden.

Ausblick:

Forschungsansätze bei der MR-Mammographie gibt es u. A. bei der Weiterentwicklung der Kontrastmittel (16) und bei der Korrelation der Anreicherungsmuster mit den histopathologischen Details. Müller-Schimpfle et al. (17) konnten nachweisen, dass die Proliferationsdichte, die Kapillardichte und die Zellularität mit der Nachweisbarkeit eines frühen Enhancements korrelieren. Ein weiterer viel versprechender Forschungsansatz besteht in der MR-spektroskopischen Untersuchung von Herdbefunden der Mamma sowie der Kontrolluntersuchung von Mamma-Karzinomen unter neoadjuvanter Chemotherapie zur Erfolgskontrolle und zur Bestimmung der Resektionsgrenzen präoperativ. Schließlich ist die Dignitätsbestimmung axillärer Lymphknoten mittels lymphknotenspezifischer superparamagnetischer Kontrastmittel eine wissenschaftliche Fragestellung von großer Bedeutung. Abschließende Ergebnisse mit aussagekräftigen Patientenkollektiven liegen zu diesen Themen noch nicht vor.